ページ内を移動するためのリンクです。
申請書ダウンロード
現在表示しているページの位置です。

申請書ダウンロード

下記の届け出・申請書は見本です。用紙は各事業所担当者までご請求ください。

保険証・適用に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
健康保険被扶養者異動届被扶養者に異動があったとき
被扶養者認定資料被扶養者に異動があったとき
失業給付受給に関する誓約書
健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書被保険者証をなくしたとき
健康保険被保険者証回収不能届保険証をなくして返却できないとき
健康保険被保険者被扶養者氏名変更届氏名に変更があったとき
健康保険届出記載事項変更・訂正届届出記載事項に変更・訂正があったとき
健康保険産前産後休業保険料免除変更(終了)届産休の届出内容に変更または産休を終了したとき
健康保険育児休業保険料免除申請書育児休業を開始するとき
健康保険育児休業保険料免除終了届育児休業を終了するとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
健康保険限度額適用認定申請書窓口負担を自己負担限度額まで軽減したいとき

給付・請求に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
療養費支給申請書立て替え払いをしたとき
高額療養費支給申請書医療費が自己負担限度額を超えたとき
傷病手当金申請書病気やけがで仕事を休んだとき
埋葬料(費)(付加金)請求書死亡したとき
出産育児一時金(付加金)請求書出産するとき(直接支払制度を利用しない場合)
出産育児一時金内払金及び同付加金請求書出産するとき(直接支払制度を利用し差額支給がある場合)
出産手当金請求書出産のため仕事を休んだとき

負傷届に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
負傷届(第三者行為その他)交通事故等のとき
健康保険使用願書交通事故等のとき
念書交通事故等のとき
損害賠償金納付誓約書交通事故等のとき
ページトップへ